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Scheda di segnalazione di sospetta reazione avversa a vaccino COVID-19

Paziente
Seleziona rapidamente la lettera.
Seleziona rapidamente la lettera.
Seleziona rapidamente l'età di bambini (<13), adolescenti (<18), adulti (<65), anziani. L'età del paziente è quella al momento d'insorgenza della reazione avversa.
Le patologie richieste sono quelle importanti e concomitanti alla reazione avversa.
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Seleziona rapidamente oggi, ieri, una settimana fa, un mese fa.
Reazione avversa
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Seleziona rapidamente questo momento, oggi, ieri, una settimana fa, un mese fa.
Seleziona rapidamente le reazioni avverse più comuni. La descrizione della reazione avversa non può superare i 200 caratteri (0 usati).
In caso positivo è necessario riportare anche il motivo della gravità.
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Seleziona rapidamente oggi, ieri, una settimana fa, un mese fa.
Riportare quanto fatto in risposta alla reazione avversa.
Vaccinazione
/ / — :
Seleziona rapidamente questo momento, oggi, ieri, una settimana fa, un mese fa.
Seleziona rapidamente i nomi dei vaccini anti-COVID19 più comuni. La descrizione non può superare i 200 caratteri (0 usati).
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Seleziona rapidamente oggi, ieri, una settimana fa, un mese fa.
Riportare trattamenti farmacologici o base di integratori, piante officinali o sostanze omeopatiche avvenuti in concomitanza alla vaccinazione.
Segnalatore
Contatto del segnalatore Obbligatorio❋
Il commento del segnalatore non può superare i 1500 caratteri (0 usati).
Visualizza i dettagli dei file selezionati. Sono ammessi documenti PDF o immagini JPEG e JPG, di dimensione massima 5.0 MB.